Что такое обязательное медицинское страхование и какие услуги входят в полис ОМС

Обязательное медицинское страхование появилось в России с принятием Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года. Данный нормативный акт установил понятие ОМС, а также перечень обязательств каждого гражданина по оформлению одноименного полиса и работодателя по их финансовому обеспечению.

Содержание:

• Понятие ОМС
• Предоставляемые услуги
• Региональные изменения
• Платные услуги
• Незаконное взимание средств за оказание медицинских услуг

Понятие ОМС

Согласно ФЗ №326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием следует понимать обязательный вид социального страхования населения, гарантирующий бесплатное оказание медицинских и профилактических услуг любому лицу, которое имеет соответствующий полис.

Программа рассчитана на оказание медицинской и лекарственной помощи всем гражданам РФ, которые оформили данный документ в рамках действующего законодательства. Отсутствие полиса не позволит воспользоваться услугами городских и региональных поликлиник, больниц со стационарным и амбулаторным видами лечения, а также легально устроиться на работу.

Воспользоваться услугами можно в любой государственной поликлинике бесплатно, частные больничные комплексы и клиники проводят лечение только на денежной основе.

Предоставляемые услуги

Безвозмездные услуги медицинского характера, предоставляемые гражданам при предъявлении полиса ОМС, имеют определенно ограниченный перечень, который установлен Правительством РФ, а также Правительствами регионов с учетом особенностей климата, вредности нахождения на территории города и прочее.

В рамках действующего законодательства установлены несколько видов помощи по ОМС:

• Базовый комплект, в который входит стандартно установленный перечень;
• Региональный пакет, оказываемый с учетом региональных особенностей того или иного субъекта РФ;
• Платный пакет, которые входят в перечень предоставляемой помощи, однако осуществляется только на денежной основе.

Стандартный перечень

Базовый комплект медицинской помощи предоставляется всеми государственными медучреждениями на безвозмездной основе в любом регионе.

К стандартному перечню медицинских услуг относятся:

• Вызов скорой помощи, осуществляемый из государственных клиник и больниц, частные неотложки предоставляют свои услуги только на денежной основе;
• Осуществление приема у педиатров, терапевтов и иных лечащих врачей по месту проживания гражданина;
• Проведение диагностических и оздоровительных мероприятий на стационарном и домашнем лечении, однако при осуществлении лечения вне пределов здравоохранительных организаций лекарственные средства бесплатно не предоставляются;
• Госпитализация граждан при отравлении, получении серьезных травм, а также при обострении каких-либо заболеваний либо тяжелом протекании беременности;
• Осуществление мероприятий по стимуляции родовой деятельности, принятие родов и осуществление операций по прерыванию нежелательной беременности;
• Осуществление просвещения населения по тем или иным лечебно-профилактическим вопросам в форме коллективных либо личных бесед или консультаций;
• Вакцинация граждан, установленная Министерством здравоохранения, за исключением случаев с осуществлением платной вакцинации, например, при вакцинации от клещевого энцефалита взрослого населения.

Региональные изменения

В любом регионе могут быть введены дополнительные услуги по оказанию бесплатной медицинской помощи населению по полисам ОМС. Законодательство не ограничивает власти субъектов и муниципалитетов в этом вопросе.

Региональные изменения получили название Территориальная программа ОМС, данная программа включает в себя перечень бесплатных дополнительных услуг, оказываемых в регионе за счет бюджета субъекта РФ.

Дополнения могут касаться следующего вида медпомощи населения:

• Установление медпомощи по заболеваниям, не входящим в перечень базового пакета, за счет бюджета субъекта РФ;
• Регламентация очередности граждан на оказание той или иной серьезной лекарственной либо медпомощи;
• Установления собственного перечня лечебных препаратов и изделий специального назначения для автомобилей скорой и неотложной помощи, а также для стационаров;
• Установление перечня препаратов, предоставляемых на льготной основе бесплатно либо с 50-процентной скидкой;
• Установление полного списка учреждений, которые участвуют в программе и т.д.

Важным обстоятельством формирования данной программы служит обязательное соответствие федеральному законодательству и федеральной программе ОМС.

Платные услуги

Помимо бесплатной помощи, полис ОМС позволяет получать и различные услуги платного характера.

В перечень оказания платных услуг медицинскими учреждениями входят услуги по:

• Предоставлению гражданам палат повышенной комфортности – индивидуальные или двухместные, с отдельной ванной комнатой, телевизором и т.д.;
• Осуществлению медицинского лечения, обследования и профилактики без посещения пациентом медучреждения, если на такие мероприятия нет назначения (в частности, при отсутствии возможности самостоятельного передвижения, серьезном случае психического заболевания и т.д.);
• Предоставлению медицинской помощи анонимно, за исключением случаев обследования на ВИЧ и СПИД;
• Предоставлению медицинской помощи лицам, которые не имеют права на бесплатное ее получение;
• Медицинским услугам и назначениям альтернативного характера, не прошедшим клинические испытания;
• Лечебно-косметическому лечению;
• Зубному протезированию населения, за исключением случаев, когда гражданам положены льготы в виде 50-70-процентной скидки;
• Предоставлению услуг санаторно-курортного лечения и т.д.

Незаконное взимание средств за оказание медицинских услуг

Недобросовестные врачи осуществляют свою деятельность за дополнительную плату, взимаемую с граждан. Таким образом оказание одной услуги оплачивается дважды – из государственного бюджета, а также из кошелька пациента.

Нарушениями прав граждан считаются следующие действия врачей или медицинского персонала:

• Взимание денежных средств за оказание медико-профилактических услуг, предусмотренных полисом ОМС;
• Взимание средств и назначение выплат в кассу здравоохранительной организации, за оказание скорой помощи, а также за амбулаторное лечение;
• Выставление счета пациенту за использование лекарственных препаратов в медицинском учреждении, если предоставление препаратов предусматривается федеральной или региональной программой ОМС;
• Взимание средств за выписку лекарственного препарата, продаваемого по рецепту от врача, а также направления на лечение;
• Приобретение лекарственных препаратов за счет пациента, либо членов его семьи, если предоставление таких препаратов происходит в рамках программы ОМС;
• Приобретение устройств, техники либо специальных средств лекарственного характера за счет пациента, либо членов его семьи;
• Оказание помощи с нарушением сроков ее предоставления, намеренного несоблюдения очередности оказания помощи;
• Отказ в оказании срочной медицинской помощи;
• Отказ в оказании медицинской помощи в поликлиниках на недостаточных основаниях и т.д.

Полис ОМС дает право каждому гражданину РФ воспользоваться услугами государственных медицинских учреждений на бесплатной основе, за исключением случаев оказания платных услуг, компенсация которых из государственного бюджета не предусмотрена.

        Поделиться: